幽門螺桿菌(H.pylori,Hp)感染是世界范圍廣泛存在且最常見的細菌感染,兒童身高測試儀是兒童上消化道炎癥、消化性潰瘍及再發(fā)性腹痛的重要病因之一。近年來,文獻報道,Hp可引起兒童蛋白丟失性腸病、缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良等[1]。在發(fā)展中國家,Hp感染多于10歲前獲得,這一慢性感染長期滯留體內對兒童生長發(fā)育的影響是一個有爭議的課題[2-13]。為此,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科等4個單位于2001年6月至2004年10月,對Hp感染無癥狀兒童體格生長進行為期3年的監(jiān)測,探討影響兒童體格生長的危險因素及Hp感染與兒童體格生長之間的關系。現(xiàn)報道如下。
1 對象與方法
1. 1 研究對象 采用整群抽樣的方法,在某縣社會經濟狀況相對較一致的社區(qū)內,征得老師與家長同意,按整群隨機抽樣法抽取454例健康兒童作為研究對象,所有研究對象均無任何疾病,無腹痛、腹脹、反酸、噯氣、消化不良等上消化道癥狀;體格生長評價無生長遲緩。其中,男241例,女213例;開始研究時年齡范圍2歲10個月至7歲10個月。
1. 2 研究方法
1. 2. 1 Hp感染診斷 研究對象分別在研究開始和隨訪結束后,于清晨空腹采取靜脈血2mL,進行Hp抗體測定。血清Hp抗體陽性的小兒再留取新鮮糞便標本,進行Hp抗原測定(采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測糞便Hp抗原,試劑盒。根據國內外研究結果和全國會議制定的診斷標準進行診斷。血清Hp抗體和糞便Hp抗原均陽性診斷為Hp感染,研究開始和結束時兩次血清Hp抗體檢測均為陰性作為未感染Hp的診斷標準。
1. 2. 2 體格生長指標測量及評價 在研究開始、隨訪1年半和隨訪3年結束時分別進行1次體格生長指標測量及評價。體格生長指標測量始終由專業(yè)培訓人員負責,采用統(tǒng)一的測量工具和測量方法,在WHO推薦的標準情況下,對所有研究對象進行身高、體重測量。體重精確到克,身高精確到厘米。以WHO推薦的身高和體重標準(NCHS/WHO)作為參考標準。按照年齡身高(H/A)在NCHS/WHO參考標準的第3百分位數(shù)以下作為輕中度生長遲緩的標準;計算每個兒童年齡身高的Z評分值(HAZ)。Z評分=(體格測量值-同年齡同性別評價標準中位數(shù)值) /參考標準的標準差。為直觀起見,將Z評分換算成標準分形式表達:HAZ值標準分=10+Z×2。
1. 2. 3 問卷調查 內容包括父母文化程度、家庭人口數(shù)、經濟收入、人均居住面積、獨生子女否、兒童每月生活支出等社會經濟狀況,父母身高、體重,父母飲食生活習慣、衛(wèi)生知識、育兒知識及兒童飲食生活習慣等內容。為保證原始資料的可靠性與準確性,調查前對調查員進行專業(yè)培訓。先進行預調查,顯示本調查表可行后確定調查表內容。對調查表中每一項指標都作了認真詳細的規(guī)定,統(tǒng)一標準;始終由名專業(yè)人員向家長逐項說明填表要求; 3d內由家長填寫完畢后,再次交由專業(yè)人員審核,對有遺漏或填寫不清的問題加以追問并及時補充,發(fā)現(xiàn)不合格者及時糾正,以保證調查內容的完整性和準確性。
1. 3 統(tǒng)計分析 將調查的資料按合理方式量化后,輸入計算機。所有數(shù)據由流行病學分析軟件EPI Info5·01a漢化版系統(tǒng)管理,采用SPSS統(tǒng)計軟件包(版本: 10·0)進行統(tǒng)計學分析。Hp感染兒童與未感染兒童個人資料、家庭社會經濟狀況、父母親文化程度及身高比較采用χ2分析;兩組兒童身高、HAZ及其增長值的差別采用獨立樣本t檢驗進行分析。分別以身高增長值、HAZ標準分變化為應變量,以年齡、性別、家庭人口數(shù)、子女人數(shù)、家庭人均居住面積、父母親文化程度及身高等可能影響兒童體格生長的因素為協(xié)變量,進行多元協(xié)方差分析,在排除可能的混雜因素,探討Hp感染是否為影響學齡前兒童生長與發(fā)育的獨立因素。
2 結果
2. 1 基本情況 454例兒童中,血清Hp和糞便Hp抗原均陽性60例(13·2% ),診斷為Hp感染;血清Hp抗體檢測均為陰性305例(67·2% ),診斷為未感染Hp;糞便Hp抗原陰性,僅血清Hp抗體單項陽性89例(19·6% ),未列入分析。隨訪結束時,共有97例失訪,其中,Hp感染組失訪8例(13·3% ),Hp未感染組失訪67例(22·0% ),單項血清Hp抗體陽性組失訪22例(24·7% )。復查血清Hp抗體,Hp感染組血清Hp抗體均陽性;未感染Hp組在復查時15例血清Hp抗體陽性,予以排除。
2. 2 Hp感染與未感染兒童個人資料、社會經濟狀況及父母親身高比較 見表1。從表1可見, 2組兒童在年齡、性別、家庭人口數(shù)、子女人數(shù)、家庭人均居住面積、母乳喂養(yǎng)時間、父母親文化程度及身高等方面差異均無顯著性,具有可比性(P>0·05)。
2. 3 Hp感染與未感染兒童體格生長指標比較及協(xié)方差分析
2. 3. 1 體格生長指標比較 Hp感染兒童和未感染兒童體格生長隨訪結果見表2。由表2可見,Hp感染兒童身高增長值明顯低于Hp未感染組, 2組比較差別有統(tǒng)計學意義(P=0·011),而2組兒童身高、HAZ及HAZ標準分變化的均值差別無統(tǒng)計學意義(P>0·05)。
2. 3. 2 協(xié)方差分析 分別以兒童身高增長值、HAZ標準分變化值為應變量,以年齡、性別、家庭人口數(shù)、子女人數(shù)、家庭人均居住面積、父母親文化程度及身高等為協(xié)變量,以Hp感染狀態(tài)為分組變量,進行多元協(xié)方差分析(Mann-Whitney法),結果見表3。從表3可見,在控制其它影響因素后,Hp感染兒童身高增長值的邊緣估計均值仍低于Hp未感染兒童,雖然2組校正均值比較,差異無顯著意義,但P值為0·074; 2組調整后HAZ標準分變化值則差別無顯著性。
3 討論
國外一些研究Hp感染對兒童體格生長尤其是身高生長的影響進行探討。Patel等[3]報道Hp感染將導致女孩青春生長突增期延遲或縮短。Perri等[4]認為Hp感染是影響兒童生長的環(huán)境因素之一。而且,因為Hp感染率隨年齡的增長而升高,所以,Hp感染對兒童生長發(fā)育的影響隨年齡的增長而逐漸顯著,由此推測對無癥狀Hp兒童進行Hp根除治療可以避免發(fā)生生長遲滯。Choe等[12]對375例10~15歲兒童的研究后認為,缺鐵性貧血是影響兒童生長的獨立危險因素,而Hp感染本身對兒童生長無影響,只有當Hp感染并存缺鐵性貧血時才會導致兒童生長遲緩。國內對此報道極少。周建元等[13]曾用單因素方差分析的方法比較7~12歲血清Hp抗體陽性與Hp抗體陰性健康兒童在血紅蛋白、身高、體重和腹壁脂肪4項指標的差別,經統(tǒng)計學處理,差異無顯著性。但上述這些研究都有局限性。大多數(shù)研究為橫斷面調查,未見有較長隨訪時間的前瞻性隊列研究報道;僅限于Hp感染兒童和未感染兒童的體格生長指標均值或率的比較,或比較生長遲緩與健康兒童Hp感染率的差異,沒有對Hp感染和未感染兒童體格生長速度變化進行比較,而體格生長速度評價比發(fā)育水平評價更能真實了解兒童生長狀況;許多研究不能充分控制社會經濟因素、遺傳因素等變量的混雜影響,僅采用Hp抗體檢測作為Hp感染的惟一指標。因此,不能客觀反映Hp是否為造成或加重兒童體格生長遲緩的確切原因。本研究根據隨訪研究前后兩次血清Hp抗體陰性作為兒童未感染Hp的依據,以血清Hp抗體和糞便Hp抗原均陽性作為無癥狀兒童Hp感染的診斷依據,具有簡便、易行、準確性高的優(yōu)點,適合于在無癥狀兒童中開展流行病學調查。同時,本研究選擇社會經濟狀況相對較一致社區(qū)中無癥狀兒童為研究對象,采用整群抽樣,并對研究對象進行了3年的隨訪,采用獨立樣本t檢驗和多元分析研究相結合,比較Hp感染與未感染兒童身高、身高增長值、HAZ及HAZ標準分變化值的差別,探討Hp感染對兒童體格生長影響,因此,結果更客觀可靠。
本組資料中,Hp感染與未感染兒童在年齡、性別、家庭人口數(shù)、子女人數(shù)、家庭人均居住面積、母乳喂養(yǎng)時間、父母親文化程度及身高等方面差異均無顯著性,說明兩組兒童具有可比性。通過獨立樣本t檢驗顯示:Hp感染兒童3年期間身高增長值明顯低于未感染兒童。這與國外文獻報道一致。提示:Hp感染是兒童體格生長遲緩的危險因素;Hp對兒童體格生長的影響主要表現(xiàn)在對兒童身高生長的影響。然而,本次調查顯示:Hp感染和未感染兒童身高、HAZ及HAZ標準分變化均無顯著差別;在協(xié)方差分析中,在有效控制其它因素影響后,雖然調整后Hp感染兒童3年身高增長值仍低于未感染兒童,但差異無顯著意義。表明Hp感染對兒童矮身材的影響較弱,其相關性并不確切。由于Hp感染是慢性持續(xù)性感染,一旦感染Hp后,如果未進行根除治療,Hp感染將長期滯留在體內,因此,其對兒童體格生長的影響是單向性的和持續(xù)性的。國外學者得出的Hp感染能導致生長遲緩的結論,其研究對象多為青春期前或青春期兒童,提示:兒童早期時候獲得Hp感染,要經過幾年的時間才會影響生長。我們認為:如果Hp感染會影響身高,那么在年長兒童要比在年幼兒童身上表現(xiàn)更為明顯,因為年長兒童持續(xù)感染時間長,而年幼兒童則感染時間短;再者青春期或青春期前兒童的生長速度快,這時的Hp感染對兒童生長發(fā)育的影響要比同樣感染持續(xù)時間,但生長速度相對較慢的其它時期來說大得多。這可以解釋為什么只在青春期前或青春期能觀察到Hp感染可造成兒童生長發(fā)育遲緩的緣故。
Hp感染導致兒童生長遲緩的機制尚不清楚。國外學者推測可能的機制有幾個方面[5-10]: (1)Hp感染導致兒童隱性消化道癥狀,消化障礙,營養(yǎng)素吸收減少,導致營養(yǎng)不良,從而影響Hp感染兒童的生長發(fā)育。(2)由于Hp感染本身對鐵的消耗增加和Hp感染致胃酸減少影響人體對鐵的吸收,導致或加重機體鐵缺乏。鐵營養(yǎng)不良是影響兒童生長發(fā)育的獨立危險因子,且嬰幼兒及青春期兒童對鐵的需求量很大,因此,勢必引起生長發(fā)育遲滯; (3)長期Hp感染引起上消化道慢性炎癥,刺激機體免疫系統(tǒng),產生一些細胞因子,擾亂內分泌系統(tǒng),抑制生長激素的產生和釋放,阻斷性腺的發(fā)育; (4)Hp使胃黏膜屏障受損、胃酸分泌減少,促使其他腸道致病菌生長繁殖,削弱兒童機體的抵抗力,影響兒童的生長發(fā)育; (5)Hp感染可能直接作用于骨骺板,影響骨骼生長發(fā)育;也可能通過感染介導的細胞因子使骨質消溶加速,破骨細胞減少,使骨髓細胞發(fā)育失調。
綜上所述,Hp感染與兒童體格生長有關聯(lián),主要體現(xiàn)在身高的增長上。雖然Hp感染對兒童體格生長的影響程度較弱,在社會經濟狀況相對不發(fā)達的地區(qū),營養(yǎng)因素和遺傳因素仍是兒童身高的主要影響因素,但隨著我國社會經濟的發(fā)展,Hp這一慢性感染長期滯留體內對兒童生長發(fā)育的影響應引起足夠重視,應采取綜合治理措施,使我國兒童的體格生長達到“最佳”狀態(tài)。
